Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны, поэтому целесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные стенозы вместе. Острый или хронический стенозы гортани и трахеи — не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс какого-либо заболевания дыхательных путей и смежных с ним областей. Эта патология может развиваться быстро или медленно, сопровождаясь тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечнососудистой систем, требующими экстренной помощи. Нередко промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.
Острый стеноз гортани и трахеи Острый стеноз гортани встречается намного чаще, чем стеноз трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функциональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и подслизистой клетчаткой. Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что, в отличие от хронического, не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.
Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани и трахеи, являются:
-степень недостаточности внешнего дыхания; -реакция организма на кислородное голодание.
При стенозе гортани и трахеи формируются приспособительные (компенсаторные и защитные) и патологические механизмы. В основе и тех, и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма.
Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.
Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц: спины, плечевого пояса, шеи.
К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.
Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы могут в определенной степени уменьшить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания углекислоты в крови). Недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии, в этих условиях ведет к прогрессированию патологических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых: местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы — опухоли, аллергические реакции и др. Среди последних (экзогенных) наиболее часто — инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек и др., эндокринные заболевания.
Клиника Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания, что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на уровне гортани одышка носит инспираторный характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспираторная одышка, голос не изменен.
У больного с выраженным стенозом появляется чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты.
В стадии компенсации вследствие падения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и, с другой стороны, увеличение содержания углекислоты в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 5-6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.
В стадии субкомпенсации углубляются явления гипоксии, наступает напряжение работоспособности дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, при этом отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.
В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание становится частым и поверхностным, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другие предметы, что улучшает опору для вспомогательной дыхательной мускулатуры. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание свистящее, прерывистое, по типу Чейна-Стокса.
Постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели - 0-1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, АД не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.
Лечение Лечение проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани назначают дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероидные препараты. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную анти-биотикотерапию, противовоспалительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерий¬ной сыворотки.
Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестено-зирования — комбинации антигистаминных, кортикостероидных и дегидратационных препаратов, схема которой изложена в соответствующих разделах о лечении отека гортани.
При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производится коникотомия, а затем трахеостомия.
Первая помощь При первых признаках стеноза гортани необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости оказания медицинской помощи пациенту часто зависит его жизнь. Пока «Скорая» едет, нужно успокоить пациента. Временно улучшить состояние до приезда врачей можно с помощью увлажнения воздуха, например, развесив в комнате мокрые простыни, поместив страдающего в ванную комнату с ванной горячей воды. Может улучшить состояние растирание рук и ног. Прежде всего, больного необходимо расположить в полу-сидячем положении. Произвести комплекс отвлекающих процедур (согревающие компрессы на область шеи и груди), тёплые ножные ванны и тёплое щелочное питьё (гидрокарбонатная минеральная вода или молоко, смешанное с такой водой). Катетером или электроотсосом восстановить дыхательную проходимость. В этом состоянии рекомендуется увлажнённый кислород. Также необходимо введение преднизалона, гидрокортизона, эуфиллина, гепарина, гидрокарбоната натрия и строфантина или коргликона. По показаниям, в случае воздействия инфекционного агента, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Неотложная помощь: следует попытаться снять или уменьшить явление стеноза с помощью рефлекторно отвлекающих процедур. Хорошее действие оказывает общая горячая ванна продолжительностью до 5—7 мин (температура воды до 38—39 °С) или ножные ванны с горчицей. После ванны больного необходимо укутать, чтобы сохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре тела (выше 37,5 °С) ванну не делают. Иногда эффект достигается горчичниками, их можно ставить до 3—4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье (молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия, питьевой содой или минеральной водой типа боржоми). Показаны щелочные (2 ч. л. питьевой соды на 1 л воды) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Смягчение кашля свидетельствует об эффективности проведенной процедуры. Назначают пипольфен внутрь или внутримышечно 0,5—1 мл 2,5%-ного раствора. Можно ввести внутримышечно 1%-ный раствор димедрола в возрастной дозировке. Этих мероприятий достаточно для оказания неотложной помощи при стенозе гортани I степени.
При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внутривенное введение 20%-ного раствора глюкозы, 10%-го глюконата кальция от 1 до 5 мл и 2,4%-ный раствор эуфиллина внутривенно от 0,3 до 5 мл 2—3 раза в день), в сочетании с теплым питьем и ингаляциями. Антигистаминные препараты по показаниям вводят парентерально. Преднизолон назначают внутрь (1—2 мг/кг в сутки).
При крупе II— III степени проводят длительные повторные паровые ингаляции. Ванны противопоказаны. Необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 1 —5 мг/кг в сутки или гидрокарбоната —3—5 мг/кг, в зависимости от тяжести состояния. Показаны антибиотики широкого спектра действия; седативная терапия — одна из важнейших мер: седуксен (внутримышечно и внутривенно 0,3—0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз в сутки), оксибутират натрия. При признаках сердечной недостаточности—строфантин 0,05%-ный раствор или коргликон 0,06%-ный раствор внутримышечно.
