Причиной ожогов пищевода чаще всего бывают крепкие растворы кислот или щелочей, принимаемых внутрь случайно или намеренно (самоубийство). Ожоги пищевода также возникают при случайном употреблении чрезмерно горячей пищи, проглатывании кипятка, воздуха, насыщенного парами кислот и щелочей.
Симптомы ожогов пищевода: гиперемия слизистой оболочки, изъязвление ее, некроз различных по величине и глубине участков тканей. В таком же состоянии оказывается слизистая оболочка губ, рта, глотки и иногда начального отдела гортани (надгортанника). Отмечается при этом боль в области рта, глотки и по ходу пищевода. Только по степени поражения слизистой губ и рта мы (предположительно до эзофагоскопии) судим о состоянии пищевода. У больного появляется наклонность к рвоте в связи с судорожными сокращениями этого органа.
Для диагностики ожогов пищевода и для проведения лечебных мероприятий большое значение имеет правильно и подробно собранный анамнез, особенно в отношении характера вещества, вызвавшего ожог, количества проглоченной ядовитой жидкости и времени, прошедшего от момента ожога до обращения больного за медицинской помощью.
Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток.
Эпидемиология Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70—75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25—30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны — небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. У взрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25% от общего числа пострадавших.
Этиология и патогенез Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой.
Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи — в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей. Глубокие некрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованию пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.
Классификация Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев — хроническое изъязвление стенки пищевода.
При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й — острый (до 1—1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й — подострый (1 1/2 —3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й — хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.
Примерная формулировка диагноза: 1. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой III степени тяжести. Обширный некроз стенки пищевода, медиастинит, острый период. 2. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой II степени тяжести, острый период.
Клиническая картина, предварительный диагноз Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).
Первый и наиболее яркие симптомы — сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.
В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1—2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения). В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10—20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.
При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.
Дифференциальный диагноз, верификация диагноза Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения. Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода.
Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи).
Неотложная помощь при ожогах пищевода в первые часы должна заключаться в назначении нейтрализующих веществ: кислого или сладкого молока — при ожогах едкими щелочами; небольших доз слабого раствора двууглекислой соды — при ожогах кислотами. Как противовоспалительные средства больному назначаются внутрь небольшие дозы льняного, персикового, вазелинового масла или масляного раствора новокаина, глотание небольших кусочков льда. Для уменьшения болей — подкожное введение 1 мл 1—2% раствора промедола (взрослым). Уменьшение саливации достигается путем подкожных инъекций 0,5—1,0 мл 0,05% раствора бромистоводородного скополамина или 1 мл 0,01% раствора сернокислого атропина 1—2 раза в сутки. Для поддержания водного баланса в организме больному назначают введение подкожно 0,5—1,0 л физиологического раствора, капельные и питательные клизмы, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (10—20 мл) ежедневно, щадящая жидкая диета, обильное питье.
Лечение, вторичная профилактика, реабилитация, прогноз Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3—6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами — слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г—2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д.
Введение жидкости внутрь в первые 1 —3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5—7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7—10 дней накладывают гастростому.
После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2—3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению — созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев. Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».
Профилактика рубцовых сужений пищевода после ожогов производится бужированием. К бужированию пищевода обычно приступают с 10— 12-го дня после возникновения ожога. Проводится оно ежедневно, но исключительно осторожно, с оставлением бужа в этом органе на 10—20 мин. Перед бужированием иногда приходится проводить анестезию путем смазывания слизистой оболочки нижней трети глотки 2% раствором дикаина или 3—5% раствором кокаина. Предварительно больному рекомендуется проглотить 15—20,0 сливочного масла или 1—2 столовые ложки растительного масла. Такое бужирование проводится в течение 2—3 недель. В последнее время для лечения химических ожогов пищевода с успехом применяются кортикостероиды — кортизон, адренокортикотропный гормон (АКТГ) в количестве 70—100 мл в сутки в течение 7—10 дней.
К осложнениям, связанным с ожогами пищевода, относятся: отек надгортанника, черпало-надгортанных складок, черпаловидных хрящей и слизистой оболочки трахеи. Вследствие этого иногда возникают сужения просвета гортани и одышка, требующие производства трахеотомии. При ожогах пищевода, особенно щелочами и кислотами, нередко страдает функция почек и других внутренних органов, что заставляет вести наблюдение такого больного врачом-терапевтом. Разнообразие симптомов и клинического течения ожогов пищевода, возможное возникновение осложнений, сложность лечебного процесса, а иногда тяжелое состояние больного заставляют врача направлять его сразу же после возникновения несчастного случая в стационар (хирургическое или ЛОРотделение).
