Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве и быту как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорными растениями. Отравления могут носить сезонный и массовый характер. Вещества, входящие в эту группу, многочисленны, но наибольшее распространение получили такие препараты, как хлорофос, дихлофос, тиофос, карбофос и др. Токсичность препаратов различна, колеблется в широких пределах даже для одного препарата и зависит от пути поступления яда в организм. Так, смертельный исход может возникнуть при приеме внутрь 0,05-1 г тиофоса или 100 г хлорофоса.
Токсические дозы. По классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токсических веществ: • сильноядовитые (DL50 менее 50мг/кг): тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан); • высокотоксичные (DL50 - 200мг/кг): метилмеркаптофос (метил систокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлорфос (вапона, винилфосфат, ДДВФ), этион, фталофос; • средней степени токсичности (DL50 - 200 - 1000 мг/кг): хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос; • малотоксичные (DL50 выше 1000 мг/кг): бромофос, демуфос, темефос.
Механизм токсичности. ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в последствии к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в следующих структурах: • синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительных, или М-холинорецепторах), иннервирующих внутренние органы, гладкие мышцы и сердце, а также постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервиру их потовые железы; во всех ганглиях, а также в нейромычных синапсах поперечно исчерченных мышц (никотиночувствительных, или Н-холинорецепторах); • в М- и Н- холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой непрочная в течение теовых секунд, в последующие несколько часов она стабилизируйся и становится прочной примерно через 5 ч.
Симптомы отравления ФОС. В клиническом течении перорального отравления выделяют три стадии: • возбуждения; • гиперкинезов и судорог; • параличей.
Мускариноподобное действие проявляется стимуляцией пищеварительных желез (слюнотечением, тошнотой, рвотой, поносом), бронхиальных желез (бронхореей), слезных желез (слезотечением), потовых желез (повышенной потливостью). Также характерна брадикардия. Как результат воздействия ФОС на гладкие мышцы развивается бронхоспазм, усиливается моторика пищеварительного канала и других внутренних органов. Отмечается стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной артериальной гипертензией, тахикардией, тремором, подергиванием отдельных мышц или их групп с последующим развитием парезов и параличей. Поражение ЦНС сопровождается головной болью и возбуждением, возможны галлюцинации, угнетение сознания различной степени вплоть до глубокой комы, тонико-клонические судороги, угнетение дыхания.
Нарушения функций основных органов и систем могут быть охарактеризованы следующим образом.
Сердечно-сосудистая система. Типичными являются гипотензия, прогрессирующая брадикардия, заканчивающиеся остановкой сердца. Значительно реже вначале возникают подъем артериального давления и тахикардия, сменяемые сердечно-сосудистым коллапсом.
Дыхательная система. Вначале под влиянием стимуляции холинореактивных структур головного мозга может возникать одышка. Затем развиваются прогрессирующая ОДН, основными компонентами которой являются нарушение проходимости дыхательных путей как следствие бронхореи и бронхоспазма, судороги и паралич дыхательной мускулатуры и нарушения Центральной регуляции дыхания. Возможно и присоединение отека легких.
Желудочно-кишечный тракт. Под влиянием яда возникают боли в животе (спазм сфинктеров), усиливается перистальтика кишечника, сопровождающаяся рвотой и поносом.
Двигательные нарушения проявляются развитием судорог, которые чаще носят периферический, реже центральный характер. Периферические судороги проявляются мелкофибрилляторными подергиваниями отдельных мышечных волокон или их групп; вначале они появляются на мышцах конечностей, лица, затем - туловища. Центральные судороги проявляются тоническими сокращениями групп мышц, могут сопровождаться развитием сардонической улыбки (risus sardonicus - лоб наморщен, рот растянут) и опистотонуса. При истощении холинореактивных структур развивается паралич мускулатуры.
Клиническая картина зависит от пути поступления яда в организм, может отличаться быстротой и очередностью развития отдельных симптомов. Так, при ингаляционном отравлении быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном - потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи (если это кожа головы, то быстро развиваются симптомы поражения ЦНС). При попадании яда в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают симптомы поражения пищеварительного канала - тошнота, рвота, понос, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.
На практике принято по степени тяжести делить отравления ФОС на четыре группы.
Легкие отравления характеризуются развитием беспокойства, головокружения, головной боли, чувством стеснения в груди, потливостью, слюнотечением, учащением и затруднением дыхания, могут наблюдаться тремор мелких групп мышц, боли в животе, рвота, понос. Как видно, вся эта симптоматика обусловлена, главным образом, возбуждением периферических м-холинореактивных структур.
Отравления средней степени тяжести проявляются присоединением к перечисленным явлениям центральной симптоматики. Развиваются психозы, галлюцинации, непроизвольное мочеиспускание. Мышечные фибрилляции захватывают все конечности, лицо. Прогрессируют дыхательные нарушения за счет развития бронхоспазма, миоз и брадикардия.
Тяжелые отравления. При этом на фоне перечисленных явлений развиваются генерализованные судороги и утрата сознания.
При крайне тяжелых отравлениях возбуждение быстро сменяется развитием комы, тяжелыми нарушениями дыхания, кровообращения, параличом мускулатуры, арефлексией.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины, специфического запаха ФОС, особенно от промывных вод желудка при приеме яда внутрь.
Наиболее выражены и длительно сохраняются подергивания мышц языка и голеней.
Лечение. В первую очередь необходимо нормализовать функции внешнего дыхания (санация ротовой части глотки, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ). При приеме яда внутрь - обязательное раннее промывание желудка с добавлением активированного угля или других энтеросорбентов, натрия гидрокарбоната. Промыванию желудка может предшествовать назначение обильного питья с последующей стимуляцией рвоты. Промывание желудка проводят до устранения запаха ФОС от промывных вод, вводят энтеросорбент и солевое слабительное. Назначают противошоковую инфузионную терапию. Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэстеразы. В настоящее время используют аллоксим и диэтиксим.
