Инородные тела в гортани, трахее, бронхах — различные предметы, попавшие в верхние дыхательные пути. В гортань, трахею и бронхи инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Значительно реже инородные тела попадают в дыхательные пути в результате ранения. Инородные тела в дыхательных путях приводят к выраженным функциональным и морфологическим расстройствам в организме, вплоть до тяжелой асфиксии, угрожающей жизни при промедлении в оказании помощи. Чаще наблюдаются у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), последние попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе (при испуге, плаче, смехе). Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), могут способствовать попаданию инородных тел в дыхательные пути. Инородное тело может оказаться в дыхательных путях при опьянении.
Весьма своеобразными инородными телами могут оказаться некоторые живые организмы:− аскариды, пиявки и им подобные, случайно попавшие в глотку и самостоятельно проникающие во время сна в верхние отделы дыхательных путей.
Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся: – свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения); – глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей; – степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена.
Размер предмета во многих случаях играет решающую роль: чем он крупнее, тем больше угроза перекрытия воздухоносных путей в области гортани, трахеи, главных бронхов. Мягкие инородные тела, даже относительно небольшие (куски мяса, сала), могут стать причиной тяжелейших нарушений дыхания, застряв в спазмированной голосовой щели. Предметы сложной конфигурации, имеющие неровности и выступы (зубные протезы), могут удерживаться за стенки трахеи на разных ее уровнях до бифуркации. Они создают неблагоприятные условия, способствующие развитию воспаления, на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин, микроорганизмы. Напротив, плотные предметы с гладкой поверхностью (металлические, стеклянные, пластмассовые) в меньшей степени способствуют таким процессам. Остроконечные инородные тела (иглы, мелкие гвозди) внедряются в слизистую оболочку дыхательных путей и могут удерживаться здесь длительно.
Легкие инородные тела мелких и средних размеров (семена, орехи и их скорлупа, кусочки плексигласа и т.д.) способны перемещаться в просвете дыхательных путей воздушным потоком, мигрировать, перекрывая то один, то другой бронх или, достигая голосовой щели, вклиниваться здесь и повторно вызывать тяжелые нарушения газообмена. Предметы из металла и стекла, обладающие большой массой при небольшом объеме (шарики, болтики, гайки), быстро достигают долевых и более мелких бронхов, задерживаясь в них надолго.
Известно, что легкие инородные предметы воздушным потоком заносятся чаще в бронх правого легкого, который по своему направлению является «продолжением» трахеи. Более тяжелые металлические предметы в меньшей степени подвержены влиянию воздушного потока. Попав в подскладочное пространство, они «скатываются» в правый или левый главный бронх в зависимости от положения пострадавшего в момент аспирации.
Развитие заболевания. Попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает сильный кашель, а при полной закупорке (обтурации) гортани или трахеи человек не может вдохнуть. При полной обтурации гортани или трахеи, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть от удушья. При обтурации бронхов, если инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких. При перекрытии просвета дыхательных путей наступает полный или частичный ателектаз легкого. В последующем под действием скопившейся дистальнее места препятствия бронхиальной слизи, а также вследствие нагноения и деструкции тканей вокруг инородного тела оно может освободиться и повторно проникнуть в просвет трахеи и даже мигрировать в бронхи противоположного легкого. При попадании инородного тела в гортань, трахею или бронхи патогенез первоначальных изменений в организме пострадавших чаще всего связан со степенью наступающего при этом перекрытия просвета дыхательных путей и расстройством газообмена. В этот первый, наиболее остро протекающий период заболевания могут возникать тяжелые, даже смертельные нарушения дыхания и кровообращения. В случае сохранения некоторой проходимости дыхательных путей картина нарастающей асфиксии развивается менее стремительно. Вслед за аспирацией инородного тела больные испытывают острую нехватку воздуха, испуг. Раздражение рецепторных полей чувствительных нервов слизистой оболочки крупных отделов воздухоносных путей активизирует действие защитных механизмов. Среди них ведущее место занимает кашель. В этой ситуации кашель характеризуют особая выраженность, надсадность, повторяемость в форме тяжелых приступов. Значительное физическое напряжение, сопровождающее кашель, и форсированное, затрудненное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, ухудшению сердечной деятельности. Нарушается приток венозной крови к сердцу, происходит переполнение кровеносного русла в системе верхней полой вены с видимым появлением рельефа расширенных поверхностных вен в области шеи, цианозом кожи лица и даже верхней половины туловища. Длительность такого острого периода составляет 10–20 мин., после чего, если благодаря кашлю не удалось освободиться от инородного тела, защитные силы истощаются, а асфиксия за счет нарастающего отека усугубляется. В случае перемещения инородного тела в отделы дыхательных путей, расположенные ниже, условия для улучшения дыхания и газообмена становятся более благоприятными. Больные испытывают некоторое облегчение, но отмечают появление чувства нарастающей слабости и иногда впадают в кратковременное обморочное состояние. Исчезает цианоз, сменяясь бледностью кожи и появлением холодного пота. Улучшается сердечная деятельность, урежается пульс. При баллотировании инородного тела в трахее некоторые больные обращают внимание на необычные ощущения, связанные с дыханием, перемещением туловища в определенное положение. Иногда эти ощущения сопровождаются воспринимаемыми субъективно звуковыми феноменами: жужжанием, сипением и т.д.
Симптомы. Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полной обтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек. Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания.
Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре. При мелких инородных телах, мигрировавших в бронхи, для их обнаружения применяется рентгенологическое исследование легких и бронхоскопия.
Лечение. Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия в каждый из периодов развития заболевания определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел. В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке. Ее первоочередными и главными задачами являются устранение препятствия и восстановление проходимости дыхательных путей. В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками. Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает 4–5 достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками. «Толчки руками» (прием Хаймлиха) представляют собой толчкообразные движения рукой снизу вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют 4–5 таких быстро повторяющихся движений. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1–2 мин. При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т.д. В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия по его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а вторым пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело смещают, продвигая в полость рта. Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая тем самым возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи. Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение. Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывает выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств. Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют искусственную вентиляцию легких, а при ослаблении или остановке сердечной деятельности − закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий. Если в остром периоде заболевания аспирация инородного тела не привела к катастрофическим нарушениям дыхания и газообмена, а лишь затруднила их, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для оказания полноценной помощи. Аналогичным образом поступают в подостром периоде развития заболевания, т.е. спустя несколько часов и даже суток с момента происшествия. В специализированных учреждениях для удаления аспирированных предметов применяют методы ларинго-, трахео- или бронхоскопии.
Профилактика. Не допускать игр детей с инородными телами во рту. Не держать мелкие предметы (иглы, гвозди, булавки) во рту. Не разговаривать во время еды.
